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限度額適用認定証を交付してもらいたい。
健康保険限度額適用認定申請書(こちら)を組合まで提出してください。
発効年月日は、申請を受けた日の属する月の初日となります。
※市区町村民税が非課税などによる低所得者の方は申請が異なりますので、
組合までご連絡ください。(組合適用係 ℡048-832-7882)
※70歳以上の現役並み所得者・一般所得者の方は、「高齢受給者証」で入院時の
窓口負担が自己負担限度額までとなりますので、この申請書の提出は不要です。