申請書一覧

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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険資格確認書（再）交付申請書
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書
健康保険資格確認書　回収不能・滅失届
健康保険住所変更届健康保険住所変更届
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失届	記入例
任意継続被保険者住所変更届	記入例
任意継続被保険者保険料納入証明書交付願	記入例
送金額申告書（別居）送金額申告書（別居）	記入例
証明書交付願証明書交付願	記入例
被扶養者認定申請についての現状申立書被扶養者認定申請についての現状申立書	記入例
健康保険被保険者資格証明書

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書療養費支給申請書	記入例A 記入例B
療養費支給申請書（令和6年9月以前施術申請分　償還払い用-あんま・マッサージ）
療養費支給申請書（令和6年10月以降～令和8年6月以前施術申請分　償還払い用-あんま・マッサージ）
療養費支給申請書（令和8年7月以降施術申請分　償還払い用・あんま・マッサージ）
療養費支給申請書（令和8年7月以降施術申請分　償還払い用・あんま・マッサージ） ※月16回以上の施術を行った場合または訪問施術料4もしくは5を算定した場合
療養費支給申請書（令和6年9月以前施術申請分　償還払い用-はり・きゅう）
療養費支給申請書（令和6年10月以降～令和8年6月以前施術申請分　償還払い用-はり・きゅう）
療養費支給申請書（令和8年7月以降施術申請分　償還払い用-はり・きゅう）
療養費支給申請書（令和8年7月以降施術申請分　償還払い用-はり・きゅう） ※月16回以上の施術を行った場合または訪問施術料4もしくは5を算定した場合
傷病手当金請求書傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金・付加金請求書	記入例
出産育児一時金・付加金　内払金支払依頼書	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産手当金請求書出産手当金請求書	記入例
埋葬料（費）・付加金請求書添付書類	記入例
傷病原因届	記入例
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書	記入例
高額療養費支給申請書	記入例記入上の注意
年間高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書
健康保険加入履歴記入書
医療費証明書交付願
労災該当による医療費返納申出書

保健事業に関する書式

書式	記入例
健康診査費助成金申請書 (事業所用）	記入例
健康診査費助成金申請書（被保険者・被扶養者・任意継続者用）	記入例 (被保険者・被扶養者用）記入例 (任意継続者用）
不同意申出書	記入例
特定健診質問票	記入例
健診結果・特定健診質問一覧表	記入例
特定健診受診券発行申請書	記入例 (被保険者用)
特定健診受診券特定保健指導利用券再発行申請書	記入例
特定保健指導助成金申請書	記入例
特定保健指導実施管理票（動機付け支援）	記入例
特定保健指導実施管理票（積極的支援）	記入例
第4期用　特定保健指導実施管理票（積極的支援） ※令和6年度からの健康診断が対象	記入例（第4期用）
旅行費補助金申請書	記入例 (被保険者用）記入例 (任意継続者用）
海の家利用申込書・承認書海の家利用申込書・承認書	記入例

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