医療費の窓口負担を減らしたいとき（限度額適用認定証）

限度額適用認定申請書に必要事項を記入のうえ、当組合へ送付してください。受付日の月の初日から使用できる限度額適用認定証を希望送付先へ送付します。

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供され、限度額適用認定証は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

必要書類	限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書記入例
対象者	1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合マイナ保険証を利用しない場合マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合 ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
お問い合わせ先	埼玉県医師会健康保険組合　業務課（TEL.048-832-7882）
備考	入院・外来のどちらでも利用できます。